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 bis spätestens zum
31. Januar 2024 senden an:

Landratsamt Kyffhäuserkreis 
Ehrenamt
Markt 8
99706 Sondershausen

Tel:	03632 / 741 526
Fax: 	03632/ 741 88 829
Mail: 	ehrenamt@kyffhaeuser.de

Für den Kyffhäuser Ehrenamtspreis 2024 
wird/ werden zur Auszeichnung vorgeschlagen

(Bitte Entsprechendes ankreuzen)

  Einzelperson		 Projekt		 Initiative		 Verein

Name	
	
Anschrift	
	
Ansprechpartner	
	
Tel. Nr./ E-Mail	

Die/Das vorgeschlagene Einzelperson/ Projekt/ Initiative ist für folgenden Verein ehrenamtlich tätig:

  Ja		 Nein

Wenn ja,

Name des Vereins	
	
Anschrift	
	
Telefonnummer	

Angabe von (einer) Referenzperson/en, die Auskunft zu dem Vorschlag geben kann/ können:

Name	
	
Anschrift	
	
Funktion	
	
Tel.-Nr./ E-Mail	

Die Auszeichnung sollte in der folgenden Kategorie erfolgen:

(Bitte Entsprechendes ankreuzen)

 Kinder- und Jugendarbeit

 Alten-, Behinderten-, Kranken- und Hospizarbeit 

 Selbsthilfegruppen und Maßnahmen zu Stärkung des Gesundheitsbewusstseins 

 Heimat- und Brauchtumspflege 

 Kulturelles und musikalisches Engagement

 Brand- und Katastrophenschutz sowie Rettungswesen

 Sport

 Vielfältiges gesellschaftliches Engagement, dabei im Speziellen 
    
    _________________________________________________________________

 Ehrenpreis für das Lebenswerk (bitte ergänzende ausführliche Beschreibung und Begründung auf einem gesonderten Blatt beifügen)

Beschreibung der ehrenamtlichen Arbeit, die der/die Vorgeschlagene/n ausüben bzw. des Projektes, der Initiative oder des Vereins:

Entstehung/ Geschichte/ Entwicklung des Projektes, der Initiative, des Vereins:
Bei Einzelpersonen, seit wie vielen Jahren ehrenamtlich tätig:

Das besondere Engagement des/ der Vorgeschlagenen zeigt sich durch:

Der zeitliche Umfang der ehrenamtlichen Tätigkeit beträgt in etwa:

(Bitte Entsprechendes ankreuzen)

 ____ Stunden/ täglich			 ____ Stunden/ wöchentlich	

 ____ Stunden/ monatlich		 ____ Tage/ jährlich

Das Angebot richtet sich vorrangig an/ Das Angebot ist vor allem aktiv im Bereich: 

(Bitte Entsprechendes ankreuzen, Mehrfachnennung möglich)

 Kinder (0 – 14 Jahre)

 Jugendliche (15 – 18 Jahre)

 Junge Erwachsene (19 – 27 Jahre)

 Erwachsene

 Seniorinnen und Senioren

 kranke Menschen, dabei im Speziellen __________________________________

 Menschen mit Behinderung

 Familien

 von Arbeitslosigkeit betroffene Menschen

 Migrantinnen und Migranten, ausländische Mitbürgerinnen und Mitbürger

 Sonstige __________________________________________________________
(gegebenenfalls ergänzende Ausführungen auf einem gesonderten Blatt)

Zusammenarbeit besteht/ ist geplant mit (Kooperationspartnerschaften):

Durchgeführte Projekte, Aktionen oder Maßnahmen im Rahmen des ehrenamtlichen Engagements mit Zeitangaben:

Weitere Anmerkungen:

											
- Datum -						- Unterschrift -